01
月 日
度
℃
Doctor's
comment
回答欄
year
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名(Parent/Guardian's Name)
month
date
年
西暦
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
歳
Answers
04
氏名
Name
生年月日
Vaccination No.
Date of Birth
(Name in Katakana)
フリガナ
性別
sex
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
住所
Address
2 0
month
No
ない
No
Yes
はい いいえ
No
質問事項
Questionnaire for Vaccination
date
g
Birth weight
No
はい
はい
Yes
No
いいえ
Yes
はい
Since birth till now, has the child received a BCG ?
生まれてから今迄にBCGを受けたことがありますか。
No
いいえ
Yes
はい
Since birth till now, were there any people like family members, etc. with tuberculosis around the child ?
生まれてから今迄に家族など身の周りに結核にかかった方がいましたか
いいえ はい
Unread Read
(Pneumococcus : Date ) (Rota : )
(Hepatitis B : Date )
（Hib（ヒブ）： 月 日）
（4種混合： 月 日）
（肺炎球菌 ： 月 日） （ロタ:： 月 日）
（B型肝炎： 月 日) （ ）
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
Please answer following questions about the growth history of the child.
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormal conditions in the time of birthing.
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
BCG
あった
種類日付
(Hib : date ) (4types mixed : date )
ｰ ｰ
BCG 予防接種予診票 千葉市
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
西暦 年 月 日
（↑ Place the vaccination number sticker here）
医師記入欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
実 施 日 ※医療機関記載欄
Tel.
W ere any abnormalities found in infant health checks?
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
Did the child have any abnormalities after birth?
Yes
ある
Yes
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
電話
千葉市 区
Yes
Yes
はい
最近１か月以内に病気にかかりましたか。
If so, describe symptoms. (
）
具体的な症状を書いてください。 ( )
今日体に具合の悪いところがありますか。
Does the child gave any poor conditions today?
予防接種番号
出生体重
出生後に異常がありましたか。
Vaccine Type
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Had the child any vaccinations in the past month? Please describe checking Mother and Child notebook.
1か月以内に予防接種を受けましたか。母子手帳を見ながら記入してください
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Disease Name and date (Date : Disease name: )
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方が
いまし たか。 病名（ 月 日： ）
Disease name and date (Date : Disease name: )
病名 （ 月 日： ）
Did the child become ill in the past month?
なかった
( )
あった なかった
NoYes
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
（ )
( )
年 日
date
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
No
いいえ
いいえ
No
No
はい
Yes
はい
Yes
Yes
はい
病名
Name of Institution
Code
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
いいえ
No
いいえ
はい“はい”と回答した場合、そのとき熱がでましたか。
months)
いいえ
No
輸血或いはガンマグロブリンの注射, 副腎皮質ホルモンの内服などを iを受けましたか。
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接
種の効果が出ないことがあります
NoDid the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving todays' vaccination ?
Yes
Signature of parent/guardian or its representative.
Lot No.
有効期限
Expiration date
実施医療機関名
Since birth till now, did the child become any special diseases(Tuberculosis, congenital abnormalities,
heart disease, , kidney disease, liver disease, cranial nerve disease, immune deficiency, Kawasaki
disease, or any other diseases on which you have consulted with doctors including dosage?
生まれてから今までに特別な病気（結核、先天性異常、心臓病、腎臓病、肝臓病、脳神経の病気、
免疫不全症、川崎病、その他の病気）にかかり、医師の診察を受けていますか。
has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin or oral dosage of
corticosteros ?
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what month after birth ? (
Yes
月
Year
いいえ
はい
はい
Yes
いいえ
No
いいえ
No
Code
医師の記入欄
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
Signature or seal of the Doctor in charge
This column is to be filled in by parent/guardian or by their representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of
the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that this
接種の適否
メーカー名
接種医師名 (接種否の場合は判定医師）
Manufacturer
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
１． YES
２． NO
Propriety of inoculation
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 生後 か月頃） )
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（ 同意し
ます・同意しません）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。同意しませんは接種できません。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 はい
Yes
はい
家族や親せきにBCG接種を受けて具合が悪くなった方はいますか
Have any family members or relatives become bad condition after receiving BCG ?
Percutaneous inoculation of
specified amount using needles
for BCG
Amount of Inoculation
接種量 接種部位
Inoculation site
Right/Left
１． 適 YES
１． 否 NO
規定量をBCG用管針を使って経
皮接種
右・左
No
いいえ
Month
Name of disease
西暦
A.D.
