日
度
℃
)
（ )
( )
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
No. of vaccination
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
接種回数 ←初回1回目は 1、初回2回目は2, 初回3回目は3, 追加接種は 4を記入してください。
← Mark "1" for the first, "2" for the 2nd, "3" for the 3rd of he first series and "4" for additional vaccination.
ｰ
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
住所
(
フリガナ
)
性別
sex
あった なかった
NoYes
氏名
Name
生年月日
Address
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
Did the child become ill in the past month?
病名 （ 月 日： ）
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Disease name ( Date : )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? If so, dates and names of vaccinations.
Yes No
Yes
はい
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
はい
Yes
Yes
はい いいえ
No
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
千葉市 区
電話
ｰ
year month date
年
はい
No Yes
Date of Birth
出生後に異常がありましたか。 なかった
（ 月 日： ）
（ 月 日： ） （ 月 日： ）
はい
Yes
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors including dosage ?
（Date :Name ） （Date :Name ）
Birth weight
いいえ
No
d
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名
(Parent/Guardner Name )
Please answer following questions about the growth history of the child.
datemonth
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問事項
Questionnaire for Vaccination
Doctor's
comment
回答欄
西暦 2 0
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
いいえ
Did the child have any abnormalities after birth?
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. ( ）
１か月以内に病気にかかりましたか。
Disease names
Disease name. (Date :
（Date :Name ） （Date :Name ） （Date :Name ）
Yes
ある
Yes
いいえ
No
はい
No
ない
No
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
月
g
（ 月 日： ）
Did the doctors in charge of the above diseases agree o the child receiving today's vaccination ?
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery？
（ 月 日： ） （ 月 日： ）
（Date :Name ）
あった
Yes
はい
01
Questionnaire for DPT-IPV(Diphtheria, Pertussis, Tetanus, Inactivated polio) vaccine Chiba City
歳
０４ ㈣混
DPT-IPV(ジフテリア百日咳破傷風不活性化ポリオ）予防接種予診票 千葉市
年 日
date
1
年
月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Date of inoculation :
Manufacturer
１． 適 YES
２． 否 NO
Propriety of inoculation
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
いいえ
No
いいえ
NoYes
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
Yes
医師の記入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Signature or seal of the Doctor in charge
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
医師署名又は記名押印
No
いいえ
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。 はい
Yes
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
Yes
いいえ
いいえ
No
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（ 同意し
ます・同意しません）。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 同意しませんは接種できません。
DPT-IPV予防接種 （医療機関控用）
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
Year
メーカー名
Manufacturer
Lot No.
有効期限
Expiration date
実施医療機関名
西暦
Code
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接
種の効果が出ないことがあります
0.5ml
はい
はい いいえ
NoYes
はいそのとき熱がでましたか。
Yes
はい
months)
はいひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
ない
No
ある
Dosage
皮下接種
Hypodermic injection
接種の適否 接種量 接種医師名 (接種否の場合は判定医師）
Month
月
Name of Institution
No
Code
No
いいえ
Yes
メーカー名 Lot No.
Lot No,
Date of Birth
Record of Hepatitis B vaccination. (for records of Medical institution)
１ 被接種者氏名（ ）
生年月日 年 月 日
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日
Signature of parent/guardian or the representative.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation
of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that
this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
