か月
years
Months
: )
（ )
( )
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
住所
生年月日
Address
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
保護者氏名(Parent/Guardian Name)
ｰ
子の満年齢
Age of the child
千葉市 区
電話
ｰ
なかった
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
( )
性別
sex
あった なかった
NoYes
氏名
Name
year month date
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
Did the child become ill in the past month?
病名 （ 月 日： ）
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Describe name of disease and date ( Date : )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? dates and names（ ）
Yes No
Yes
はい
いいえ
No
はい
Yes
いいえ
NoYes
いいえ
No
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
はい
Yes
Yes
はい いいえ
No
Doctor's
comment
回答欄
西暦 2 0
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
いいえ
フリガナ
Name inKatakana
日
はい
No Yes
Date of Birth datemonth
Answers
分
Degree C
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. ( ）
最近１か月以内に病気にかかりましたか。
はい
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years
Disease names
質問事項
Questionnaire for Vaccination
出生後に異常がありましたか。
Birth weight
Please answer following questions about the growth history of the child.
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors including dosage ?
いいえ
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery？
あった
Yes
ある
Yes
Did the child have any abnormalities after birth?
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
Yes
はい
はいそのとき熱がでましたか。
Yes
months)
はい
いいえ
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving today's vaccination ? No
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
年 月
g
Name the disease and date. (Date
No
ない
No
いいえ
No
いいえ
No
03
Questionnaire for DT(Diphtheria, Tetanus,) vaccine Chiba City
度
01 DT
DT(ジフテリア破傷風）予防接種予診票 千葉市
℃
歳
※9歳以上が対象
※Children of older
than 9 years old
年 日
date
3
年 月 日
If
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Date of inoculation :
Manufacturer
Lot No,
DT (ジフテリア・破傷風)予防接種 （医療機関控用）
２ 住所 千葉市 区
3. 接種年月日
1. 生年月日 年 月 日
Record of DT (Diphtheria・ Tetanus) (for records of Medical institution)
１． 適 YES
２． 否 NO
Propriety of inoculation
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
Yes
はい
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
Signature or seal of the Doctor in charge
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
医師署名又は記名押印
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
西暦
A.D.
接種の適否 接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師）
Month
月
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
Yes
No
いいえ
ない
No
No
ある
いいえ
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
Year
メーカー名
Manufacturer
Lot No.
有効期限
いいえ
0.1ml
医師の記入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Dosage
Name of Institution
Code
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
はい
はい
Yes
Expiration date
実施医療機関名
メーカー名 Lot No.
No
いいえ
No
Yes
はい
No
皮下接種
Hypodermic injection
Code
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防
接種の効果が出ないことがあります
Yes
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
いいえ
Doctor's column
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the
implementation of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made.
Understanding that this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Signature of parent/guardian or the representative.
