月 日
度
℃
（ )
( )
←１回目はは1、2回目は2, 3回目は3を記入してください。 対象者小学6年生～高校1年生相当の年齢
← Mark "1" for the first time "2" for the 2nd time. "3" for the 3rd time. Target people are chidren from 6th
grade of elementary school to 1st grade of high school or euivalent.
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
No. of vaccination
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
接種回数
住所
(
性別
sex
あった なかった
氏名
Name
0
Please answer following questions about the growth history of the child.
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問 事項
Questionnaire for Vaccination
(Name in Katakana)
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名 Name
of parent or the guardian
フリガナ
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document distributed by Chiba City explaining about today's vaccination?
いいえ はい
No
千葉市 区
Address
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Did the child become ill in the past month? (Disease name : Date : )
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Describe name of disease and date ( Date : )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? Vaccine name and date ?.
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
Yes No
Yes
はい
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
Date of Birth
Birth weight
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
電話
ｰ ｰ
年
西暦 2
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
西暦 年 月 日
Yes
歳
生年月日
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
datemonth
Doctor's
comment
回答 欄
year month date
ある
Yes
いいえ
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving today's vaccination ? No
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. ( ）
Yes
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years
ない
No
いいえ
No
いいえ
いいえ
No
Yes
はい いいえ
No
はい
Yes
いいえ
NoYes
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery or after birth？
No
)
months)
いいえ
No
はい
Yes
はいそのとき熱がでましたか。
Did the child have a temperature at the same time ?
Yes
はい いいえ
Yes No
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
Disease names
g
最近１か月以内に病気にかかりましたか。病名 （ 月 日：
はい
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors including dosage?
はい
いいえ
No
いいえ
いいえ薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい
Yes
Yes
ない
No
No
ある
０2
Questionnaire for HPV vaccine（Cervarixl) Chiba City
０１ HPV2
HPV予防接種予診票(サーバリックス） 千葉市
No
Yes
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
はい
はい
Yes
年 日
date
1
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
Lot No.
）
2. Address :
3 医療機関名
3. Name of Medical institution
4. Date of inoculation : Manufacturer
Date of Birth
現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか。
メーカー名
ロット番号
１． 適 YES
２． 否 NO
Propriety of inoculation
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
Yes
いいえ
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
※妊婦または妊娠している可能性のある方への接種は望ましくありません。
Is there a possibility that you might be pregnant, for example, delayed menstruation, etc. ?
※ This vaccine is not recommendable to a pregnant, or to those who might be pregnant.
はい
A.D.
Code
いいえ
保護者（または代理者、接種を受ける人が既婚者の場合は本人）自署
No
Signaturel by a parent/guardian or by the representative or by the recipient herself if she is married.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
Code
医師 の記 入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Doctor's column
I explained on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
Signature or seal of the Doctor in charge
（注） ガンマグロ ブリンは、 血液製剤の 一種で、Ａ 型肝炎など の感染症の 予防目的や 重症の感 染 症の治療 目的などで 注射される ことがあり 、この注射 を３～６カ 月以内に受 けた方は、 麻しんなど の予防接 種 の効果が 出ないこと があります
0.5ml
HPV防接種
（被接種者控用）［
1回目・2回目・3回目］
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
医師署名又は記名押印
保護者（または代理者）の記入欄（保護者（または代理者）が同伴する場合、または、接種を受ける人が既婚者の場合は本人）
（※代理者が記入す る場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解したうえで、接種することに（ 同
意します ・ 同意しません )。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。「同意しません」は接種できません。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。
HPV vaccination (for record of recipient) [1st ・ 2nd ・ 3rd]
緊急の連絡
Parent/Guardian's column and confirmation of agreement (in case recipient is over 13years old and without any person to accompany
I have read the explanation on HPV vaccination and, understanding the effects, purpose, potential serious side effects of the vaccination
and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of the Vaccine.
(※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of
disagree, vaccination w ill not be made. Understanding that this questionnaire is to
１ 被接種者氏名（ ）
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative or recipient person herself if she is married. (In case of a representative, a
separate ower of attorney is required.)
Recipient received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation
of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that
this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
筋肉内注射
Intramuscular injection
接種の適否 接種量 接種医師名 (接種否の場合は判定医師）
Month
月
Name of Institution
No
Yes
いいえ
No
はい
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
生年月日 年 月 日
２ 住所 千葉市 区
４ 接種年月日
Year
メーカー名
Parent/guardian Signature
address
Emergency contact
保護者の記入欄兼同意書（接種を受ける人が13歳以上で保護者が同伴しない場合）
ＨＰV予防接種を受けるにあたっての説明を読み、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理
解したうえで、接種することに（同意します・ 同意しません)。
保護者自署
住所
※かっ この 中の どちら かを○ で囲 んでくださ い。 「同意し ませ ん」は接 種
でき ませ ん。こ の予 診票 は 、予 防接 種 の安 全性の 確保 を目的 と して いま
す。こ のこ とを理 解の う え、 本予 診票が 千葉 市 に 提 出さ れるこ とに 同意
しま す 。
Manufacturer
Lot No.
有効期限
Expiration date
実施医療機関名
secure the safety of vaccination, I agree that it w ill be submitted to Chiba City.
西暦
