月 日
度
℃
（ )
( )
←１回目は1、2回目は2, 3回目は3を記入してください。 対象 者小 学6年 生～ 高校 1年 生相 当の 年齢
← Mark "1" for the first time "2" for the 2nd time "3" for the 3rd time. Target people are from 6th grade of
elementary school to 1st grade of high school or equivalent..
氏名
Name
0
Please answer following questions about the growth history of the child.
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問 事項
Questionnaire for Vaccination
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery or after birth ?
g
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
No. of vaccination
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
接種回数
住所
( )
性別
sex
あった なかった
No
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
Yes No
Yes
はい
Birth weight
Yes
ある
Yes
いいえ
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receivig today's vaccination ? No
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. ( ）
最近１か月以内に病気にかかりましたか。病名 （ 月 日：
はい
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors including dosage?
Address
病名
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Did the child become ill in the past month? (Disease name : Date : )
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Describe name of disease and date ( Date : )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? Vaccine name and date ? ( )
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
西暦 年 月 日
(Name in Katakana)
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名 Parent
or gurardian' name
フリガナ
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
電話
ｰ ｰ
年
西暦
千葉市 区
2
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
year month date
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
いいえ はい
No Yes
歳
生年月日
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
datemonth
Doctor's
comment
回答 欄
Date of Birth
Did the child have a temperature at the same time ?
Yes
はい
Yes
Did the child have a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? (
years
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
はい
はい
Yes
はいそのとき熱がでましたか。
Disease names
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
ない
No
いいえ
No
いいえ
いいえ
いいえ
No
はい
Yes
いいえ
No
いいえ
No
Yes
months)
いいえ
No
ない
No
No
ある
いいえ
No
いいえ
０2
Questionnaire for HPV vaccine（Gardasil) Chiba City
０2 HPV4
HPV予防接種予診票(ガーダシル） 千葉市
はい いいえ
Yes No
No
Yes
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
はい
はい
Yes
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
はい
Yes
Yes
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
年 日
date
1
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Name of medical Instituion
Lot No.
4. Date of inoculation :
Manufacturer
Date of Birth
現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか。
メーカー名
ロット番号
１． 適 YES
２． 否 NO
Propriety of inoculation
Parent/Guardian's column and confirmation of agreement (in case recipient is over 13years old and without any person to accompany)
I have read the explanation on HPV vaccination and, understanding the effects, purpose, potential serious side effects of the vaccination and inoculation
heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of the Vaccine.
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
西暦
A.D.
Code
いいえ
No
いいえ
No
実施医療機関名
Signature of parent/guardian or its representative or by the recipient herself if she is married.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
Code
医師 の記 入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the vaccination health hazard relief system.
Signature or seal of the Doctor in charge
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接
種の効果が出ないことがあります
0.5ml
HPV防接種
（被接種者控用）［
1回目・2回目・3回目］
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles etc.,
may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
医師署名又は記名押印
保護者（または代理者）の記入欄 （保護者（または代理者）が同伴する場合、または、接種を受ける人が既婚者の場合は本人）
（※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解したうえで、接種することに（ 同意
します・ 同意しません)。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。「同意しません」は接種できません。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。
HPV vaccination for record for recipient) [1st ・ 2nd ・ 3rd]
緊急の連絡
3.
医療機関名
)
disagree, vaccination will not be made. Understanding that this questionnaire is to
I (Agree or Disagree ) to the vaccination.
secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative or recipient herself if she is married.(in case of a representative, a seperate
power of attorney is required.)
Recipient received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose, potential
serious side effects of the vaccination and vaccination heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of the
Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that this
questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
筋肉内接種
Intramuscular Injetion
接種の適否 接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師）
Month
月
Name of Institution
保護者（または代理者）自著
※妊婦または妊娠している可能性のある方への接種は望ましくありません。
Is there a possibility that you might be pregnant, for example, delayed menstruation, etc. ?
※ This vaccine is not recommendable to a pregnant, or to those who might be pregnant.
はい
Yes
いいえ
No
はい
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months? Yes
(※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of
１ 被接種者氏名 （
）
生年月日 年 月 日
２ 住所 千葉市 区
４ 接種年月日
Year
メーカー名
Parent/guardian Signature
Address
Emergency contact
保護者の記入欄兼同意書 （接種を受ける人が13歳以上で保護者が同伴しない場合）
ＨＰV予防接種を受けるにあたっての説明を読み、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した
うえで、接種することに（同意します ・ 同意しません)。
保護者自署
住所
※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。「同意しません」は接種でき
ません。この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。こ
のことを理解のうえ、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。
Manufacturer
Lot No.
有効期限
Expiration date
