月 日
度
℃
)
（ )
( )
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
Date of Birth
Birth weight
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ? Yes
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
住所
(
フリガナ
)
性別
sex
あった なかった
NoYes
氏名
Name
生年月日
Address
千葉市 区
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
Di d the child ever have had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Did the child become ill in the past month?
病名 （ 月 日： ）
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Describe name of disease and date ( Date : )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? Dates and name of vaccinations.( )
Did the child have a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
Yes No
Yes
はい
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
いいえ はい
No Yes
歳
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree
C
電話
ｰ ｰ
年
西暦 2 0
year month date
(Name in Katakana)
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名
Name of the parent or Guardian
Please answer following questions about the growth history of the child.
datemonth
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問 事 項
Questionnaire for Vaccination
Doctor's
comment
回答 欄
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
:Disease Name
No
No
はい
Yes
はい
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
そのとき熱がでましたか。
Name of diseases
Yes
はい いいえ
No
はい
Yes
months)
病名
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
いいえ
No
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving today's vaccination ?
いいえ
No
いいえ
ない
No
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
ある
はい
はい
Yes
Yes
はい
はい
Yes
Yes
ない
No
No
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery or after birth ？
Did the child have a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years
ある
Yes
いいえ
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. ( ）
最近１か月以内に病気にかかりましたか。
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors including dosage ?
Disease name ( Date
いいえ
※ Vaccination shall be made after the birthday of 9 years old.
03
Questionnaire for Japanese encephalitis (Over 9 years old and under 13 years old) Chiba City
０２ 日脳２
日本脳炎 予防接種予診票 第2期（9歳以上13歳未満）千葉市
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
g
年 日
date
1
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
Lot No.
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
Lot No.
Date of Birth
3. Date of inoculation : Manufacturer
日本脳炎予防接種 :第2期 （保護者控用）
１ 被接種者氏名（ ） 生年月日 年 月 日
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日 メーカー名 ロット番号
Record of Japanese encephalitis vaccine : 2nd period (for records of parent or guardian )
3. Date of inoculation :
Manufacturer
Date of Birth
Record of Japanese encephalitis vaccine : 2nd period (for records of Medical institution)
メーカー名 ロット番号
Do you have any questions about today's vaccination?
If so, please describe. ( )
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
Yes
はい
Code
いいえはい
１
被接種者氏名（
）
生年月日
年
月
日
２ 住所 千葉市 区
接種量
Yes
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
３ 接種年月日
Signature of parent/guardian or the representative
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
Code
医師 の 記 入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
Signature or seal of the Doctor in charge
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予
防接種の効果が出ないことがあります
0.5ml
日本脳炎予防接種
:
第2期
（医療機関控用）
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
１． 適 YES
２． 否 NO
Propriety of inoculation
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the
implementation of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made.
Understanding that this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
皮下接種
Hypodermic injection
接種の適否
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required
separately.)
接種医師名(接種否の場合は判定医師）
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（ 同
意します ・同意しません ）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。同意しませんは接種できません。
Name of Institution
実施医療機関名
Yes
いいえ
Year
メーカー名
Manufacturer
Lot No.
有効期限
A.D.
いいえ
No
いいえ
No
Yes
はい
No
No
はい
Month
月
Expiration date
西暦
