度
℃
( )
( )
)
)
（
)
( )
ロタウイルス 予防接種予診票（ロタリックス） 千葉市
8 1
←1回目は1、2回目は2を記入してください。
※ １回目の場合、本日が出生
14
週
6
日後を過ぎて
いないことを確認してください 。
※ In case of the first vaccination, make sure that
today has not past 14 weeks and 6days after birth.
← Mark "1" for the first, "2" for the 2nd vaccinaion
ロタ1
Rota１Questionnaire for Rotavirus vaccination(Rotarix) Chiba City
歳
Name of disease
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり、医師の診
察（投薬など）を受けていますか。
Does the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth ? Have you consulted with any doctors on those diseases ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
接種回数
No. of vaccination
これまでのロタウイルスワクチンの接種年月日を記入してください。（2回目以降の場合のみ記入） ※前回のロ
タウイルスワクチン接種から27日以上開いていることを確認。
前回のワクチンに○（1回目ロタテック・ロタリックス）
Please write down the date of past Rotavirus vaccinations, if this is 2nd or later. ※ Please make sure if it has past
more than 27 days since last vaccination.
子の満年齢
Age of the child
か月
month
Answers
date
千葉市 区
電話
西暦
2 0
year month
年 月
ｰ ｰ
years Months
保護者氏名
Name of parent or Guardian
Questionnaire for Vaccination
(Name in Katakana)
出生後に異常がありましたか。
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
今日体に具合の悪いところがありますか。
Does the child have any poor conditions today? Symptoms
症状
病名 （ 月 日：
１か月以内に病気にかかりましたか。
Yes
いいえ
No
いいえ
No
はい
Yes
はい
はい
Yes
はい いいえ
Yes No
いいえ
No
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問事項
1回目 年 月 日
1st vaccination : Date
Doctor's comment
回答欄
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
Please encircle the type of past vaccination. 1st (Rota Teq・Roarix) 2nd(Rota Teq・Rotarix)
いいえ はい
No Yes
あった なかった
腸重積症について説明を受け、理解しましたか
Have you been explained and understood about invagination ?
Please answer following questions about the growth history of the child.
いいえ
日
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
病名 （ 月 日： ）
Name of disease( Date: Disease name )
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がいまし たか。
病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past one
month ? Disease name (Date: Disease name )
ある
Yes
いいえ
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving today's vaccination ? No
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ か月頃） )
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
Were any abnormalities found in infant health checks?
いいえ
No
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
氏名
Name
生年月日
Address
Date of Birth
Birth weight
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnomal conditions in the time of birthing ?
住所
フリガナ 性別
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
sex
date
Did the child have any abnormalities after birth?
なかった
( ) NoYes
あった
Yes
g
はい いいえ
No
No
ない
No
Did the child become ill in the past month? (Name of disease and date.
No
はい
Yes
Yes
はい
Yes
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around how many months old? ( )
いいえ
No
はい
Yes
はい
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
そのとき熱がでましたか。
Yes
）
年 日
date
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
)
2. Address :
3. Date of inoculation :
Lot No.
メーカー名
Doctor's column
Code
保護者に対して、予防接種の効果、副反応（特に腸重積）症および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, especially on invagination, and about the inoculation health hazard relief system.
医師署名或いは記名押印（Signature or seal of the Doctor in charge）
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose, potential serious
side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of the Vaccine. (※ Please
circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that this questionnaire is to secure the safety
of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
経口摂取
Hypodermic injection
Date of Birth
Record of Rotavius vaccination.(Rotarix) (for records of Medical institution)
１ 被接種者氏名（ ） 生年月日 年 月 日
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日
Signature of parent/guardian or the representative.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor who
made the judgement
Name of Institution
Code
Yes
いいえ
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
Has the child been Injected gamma globulin till now?
ロタウイルス（Rtarix）予防接種 （医療機関控用）
Expiration date
はい
接種の適否 接種量
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接
種の効果が出ないことがあります
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
接種医師名(接種否の場合は判定医師）
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
はい
No
No
いいえ
Has the child ever become invagination ? Or, does the child have a congenital digestive canal problem, which has not
been comletely cured ? Rotavius vaccination cannot been made in those cases.
これまでに腸重積症になったことがありますか、。又は治療を完了していない先天性消化管障害がありますか。この場合
ロタウイルスワクチンの接種は実施できません。
これまでに免疫不全と診断されていますか。又は、肺炎や中耳炎などの感染症や下痢を繰り返したり、体重の増えが悪かったりし
たことがありますか。※ロタウイルスワクチンの接種が実施できないことが合います。
Has the chid ever been diagnosed Inmmune defficiency disease ? Dosen't the child repeat infectious diseases like
pneumonia, otitis medeia, or diarrhea ? Or isn't his weight increase low ? ※There might be a case Rotaavirus
vacination cannot be made .
No
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（ 同意し
ます ・同意しません ）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。同意しませんは接種できません。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
Month
月
メーカー名
Manufacturer
これまでにガンマグロブリンの注射を受けましたか。
はい
はい
Yes
いいえ
No
いいえ
No
Yes
いいえ
ある
Has the child ever had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
１． 適 YES
２． 否 NO
5
Propriety of inoculation
2ml
母親が妊娠中に免疫を抑制する薬の投与を受けましたか。 薬剤名 (
はい
Yes
いいえ
Yes
ない
No
Lot No.
No
はい
Yes
いいえ
No
医師の記入欄
今日の予防接種について質問がありますか。 ある場合 ( )
Do you have any questions about today's vaccination? If yes,
please describe. ( )
はい
Yes
Manufacturer
実施医療機関名
西暦
Yes
Year
Lot No.
有効期限
Has the mother been dosed an immunosuppressant drug while pregnant ? Drug name
