01
月 日
度
℃
（ )
( )
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or
any other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors including dosage ?
g
（ 月 日： ）
（ 月 日： ） （ 月 日： ）
（ 月 日： ） （ 月 日： ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
ヒブ
ｰ ｰ
ヒブ（Ｈｉｂ） 予防接種予診票 千葉市
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
Disease names
Did the child have any vaccinations in the past month ? If so, dates and names of vaccinations.
はい
はい
Yes
いいえ
No
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
No
ない
No
Did the child have any abnormalities after birth?
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today?
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. (
）
１か月以内に病気にかかりましたか。
はい
はい
Yes
Yes
はい いいえ
Yes
Yes
ある
Yes
いいえ
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receivng today's vaccination ? No
month
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
No
はい
Yes
Yes
No
（ 月 日： ）
なかった
( )
あった なかった
NoYes
出生後に異常がありましたか。
Birth weight
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnomal conditions in the time of birthing.
あった
Please answer following questions about the growth history of the child.
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問 事 項
Questionnaire for Vaccination
いいえ はい
No Yes
dateDate of Birth
Doctor's
comment
回答 欄
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
←初回1回目は1、初回2回目は2, 初回3回目は3, 追加接種は4を記入してください。
← Mark "1" for the first, "2" for the 2nd, "3" for the 3rd of the first series and "4" for additional vaccination
住所
フリガナ
性別
sex
date
年
西暦
(Name in Katakana)
2 0
year
Address
01
千葉市 区
電話
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
Did the child become ill in the past month?
病名 （ 月 日： ）
Please describe the name the disease and date. (
)
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方が
いまし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Describe name of disease and date ( )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
氏名
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名 Parent/ Guardian's Name
month
Name
歳
生年月日
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
No. of vaccination
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
接種回数
年 日
date
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Date of inoculation :
Lot No.
Date of Birth
Record of Hib vaccination. (for records of Medical institution)
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日
実施医療機関名
西暦
Yes
いいえ
No
No
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（ 同意し
ます ・同意しません ）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 同意しませんは接種できません。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
いいえ
Month
月
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
Year
はい
はい
１ 被接種者氏名（ ） 生年月日 年 月 日
Signature of parent/guardian or its representative.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
Name of Institution
Code
接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師）
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatments of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not be effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
ヒブ（Ｈｉｂ）予防接種 （医療機関控用）
皮下接種
Hypodermic injection
接種の適否
有効期限
Expiration date
メーカー名
Manufacturer
Lot No.
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接
種の効果が出ないことがあります
Code
医師 の 記入 欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
Signature or seal of the Doctor in charge
This column is to be filled in by parent/guardian or by their representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation
of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that
this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
いいえ
No
いいえ
No
Yes
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
Yes
はい
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
いいえ
No
はい
Yes
はい
はい
Yes
そのとき熱がでましたか。
Yes
いいえ
No
いいえ
Yes
ない
No
No
ある
Yes
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
Had the child a convulsion or fit in the past ? If so, around what age ? ( years months)
はい
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
Did the child ever have had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
メーカー名
Lot No.
Manufacturer
１． 適 YES
２． 否 NO
1
Propriety of inoculation
0.5ml
