月 日
度
℃
)
（ )
( )
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
No. of vaccination
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
接種回数 ←1回目は1、2回目は 2, 3回目は 3, 追加接種は 4を記入してください。
← Mark "1" for the first, "2" for the 2nd, "3" for the 3rd and "4" for additional vaccination.
フリガナ
氏名
Name
No Yes
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月
日
なかった
g
あった
NoYes
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery？
出生後に異常がありましたか。
(
Address
Date of Birth
Birth weight
)
あった
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
回答欄
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
住所
ｰ
医師記入欄
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
Did the child become ill in the past month?
病名 （ 月 日： ）
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
month ? Disease name ( Date : )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? If so, dates and names of vaccinations.
Yes No
Yes
はい
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving today's vaccination ? No
Disease name.
年
西暦 2 0
year month date
千葉市 区
電話
性別
sex
ｰ
(Name in Katakana)
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名Parent Guardian's Name
Please answer following questions about the growth history of the child.
datemonth
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問事項
Questionnaire for Vaccination
Doctor's
comment
なかった
いいえ
生年月日
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
はい
Did the child have any abnormalities after birth?
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. ( ）
１か月以内に病気にかかりましたか。
はい
Yes
はい
Yes
ある
Yes
No
ない
No
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
出生後すぐに、母子感染予防としてB型肝炎ワクチン接種を受けたことがありますか。
（Date :Name ）
（Date :Name ）
いいえ
No
はい
Yes
ない
No
いいえ
No
いいえ
Yes
Yes
はい
（Date :Name ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
(Date
:
Disease names
Yes
はい
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or any
other diseases since birth, on which you have consulted with any doctors includng dosage ?
０
６
B肝
歳
B型肝炎 予防接種予診票 千葉市
ある
01
Questionnaire for Hepatitis B vaccine Chiba City
Did the child receive vaccine for Hepatitis B immediately after birth to prevent mother-to-child infection ?
（ 月 日： ） （ 月 日： ） （ 月 日： ）
（ 月 日： ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
（Date :Name ）
（ 月 日： ） （ 月 日： ）
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
年 日
date
2
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Date of inoculation :
Manufacturer
１． 適 YES
２． 否 NO
Propriety of inoculation
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（同意し
ます・同意しません）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 同意しませんは接種できません。
Record of Hepatitis B vaccination. (for records of Medical institution)
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
いいえ
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
Year
Code
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
はいそのとき熱がでましたか。
Yes
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years months)
はい
Yes
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ? No
いいえ
いいえ
No
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation
of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that
this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
皮下接種
Hypodermic injection
接種の適否 接種量 接種医師名 (接種否の場合は判定医師）
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
医師署名又は記名押印
医師の記入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
0.25mg
Date of Birth
１ 被接種者氏名（
） 生年月日
年
月
日
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日
Signature of parent/guardian or the representative.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
Code
Doctor's column
No
Yes
はい
No
No
いいえ
はい
Yes
Yes
ない
No
No
ある
Yes
いいえ6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
いいえ
No
いいえ近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
Lot No.
Lot No.
メーカー名
B
型肝炎
予防接種 （医療機関控用）
Manufacturer
Lot No.
有効期限
Expiration date
実施医療機関名メーカー名
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
医師署名又は記名押印 (Signature by the doctor)
Signature or seal of the Doctor in charge
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
Month
月
Name of Institution
はい
はい
YesHave any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
西暦
