月 日
度
℃
g
)
)
（ )
( )
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
病名
はい
Yes
はい
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
はい
Yes
はい
Please answer following questions about the growth history of the child.
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
Birth weight
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
No
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
Yes
はい
Yes
Address
Date of Birth
1st : Date
2nd : Date
住所
千葉市 区
電話
年
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
date
date
month(Name in Katakana)
Please encircle the type of past vaccination. 1st (Rota Teq・Roarix) 2nd(Rota Teq・Rotarix)
k
回答欄
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
分
Degree C
2回目 年 月 日
西暦
2 0
year
氏名
Name
生年月日
month
フリガナ
性別
sex
前回のワクチンに○（1回目ロタテック・ロタリックス）（2回目ロタテック・ロタリックス）
Please write down the date of past Rotavirus vaccinations, if this is 2nd or later.
※
Please make sure if it
has past more than 27 days since last vaccination.
いいえ はい
歳
はい
Yes
No Yes
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
Date：
Disease name：
Yes No
はい
Yes
いいえ
いいえ
No
Name of disease
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the child receiving today's vaccination ?
Did the child have any abnormalities after birth?
Has the child ever had a serious reaction to a vaccine in the past?
Name of Vaccine （ ）
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnomal conditions in the time of birthing ?
Yes
ある
Yes
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Disease name ( Date: Name of Disease )
ある
Yes
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years
No
ない
出生後に異常がありましたか。
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
はい
今日体に具合の悪いところがありますか。 （症状：
Does the child have any poor conditions today? （Symptoms：
はい
Yes
最近１か月以内に病気にかかりましたか。 病名（ 月 日：
No
なかった
なかった
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
months)
No
ない
いいえ
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方がい
まし たか。 病名（ 月 日： ）
No
ない
No
いいえ
No
腸重積症について説明を受け、理解しましたか
Have you been explained and understood about invagination ?
Yes
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
No
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか
り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。
Does the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or
any other diseases since birth ? Have you consulted with any doctors on those diseases ?
はい
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
いいえ
はい
Yes
Did he become ill iin the past montth ?
ｰ ｰ
あった
( )
あった
Yes
Answers
質問事項
Questionnaire for Vaccination
ロタウイルス
予防接種予診票（ロタテック） 千葉市
8 02
1回目 年 月 日
←1回目は1、2回目は2, 3回目は3を記入してください。
※ １回目の場合、本日が出生 14週6日後を過ぎて
いないことを確認してください 。
※ In case of the first vaccination, make sure that
today has not past 14 weeks and 6days after birth.
← Mark "1" for the first, "2" for the 2nd, "3" for the 3rd vaccinaion
ロタ 5
Rota5
子の満年齢
Age of the child
か月
years Months
保護者氏名
Name of Parent or Guardian
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
Questionnaire for Rotavirus vaccination(Rota Teq) Chiba City
接種回数
No. of vaccination
これまでのロタウイルスワクチンの 接種年月日を記入してください。（2回目以降の場合のみ記入） ※前
回のロタウイルスワクチン接種から27日以上開いていることを確認。
No
Yes
そのとき熱がでましたか。
）
年 日
date
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Date of inoculation :
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（ 同意し
ます ・同意しません ）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。同意しませんは接種できません 。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
Manufacturer
Date of Birth
Record of ROTA virus vaccination(Rotateq). (for records of Medical institution)
１． 適 YES
２． 否 NO
5
Propriety of inoculation
2ml
Year
はい
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
はい
Manufacturer
これまでに腸重積症になったことがありますか、。又は治療を完了していない先天性消化管障害がありますか。この場合ロタ
ウイルスワクチンの接種は実施できません。
Has the child ever become invagination ? Or, does the child have a congenital digestive canal problem, which has not been
comletely cured ? Rotavius vaccination cannot been made in those cases.
これまでに免疫不全と診断されていますか。又は、肺炎や中耳炎などの感染症や下痢を繰り返したり、体重の増えが悪かったりした
ことがありますか。※ロタウイルスワクチンの接種が実施できないことが合います。
Has the chid ever been diagnosed Inmmune defficiency disease ? Dosen't the child repeat infectious diseases like
pneumonia, otitis medeia, or diarrhea ? Or isn't his weight increase low ? ※There might be a case Rotaavirus
vacination cannot be made .
母親が妊娠中に免疫を抑制する薬の投与を受けましたか。 薬剤名 (
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
Yes
はい
Yes
医師署名又は記名押印 (Signature or seal of the Doctor in charge)
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I received explanation about the effects, purpose, and
potential serious side effects of the vaccination, especially on invagination. I also received explanation about inoculation heath relief system. Based on
the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of
disagree, vaccination will not be made. Understanding that this questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to
Chiba City.
ロタウイルス（ロタテック）予防接種 （医療機関控用）
メーカー名
Yes No
いいえ
No
実施医療機関名
いいえ
No
いいえ
No
いいえ
いいえ
No
いいえ
Yes
はい
Yes
No
はい
これまでに輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin till now?
Lot No.
有効期限
コード
Code Name of Institution
Month
Has the mother been dosed an immunosuppressant drug while pregnant ? Drug Name ( )
Expiration date
西暦 月
Signature of parent/guardian or the representative.
（注）ガンマグ ロ ブ リ ン は 、 血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症 の 予 防 目 的 や 重症の感染症の治療目的などで注射される こ と が あ り 、 この注射を３～６カ月以内に受けた方は、 麻 し ん な ど の 予防接種の効果が出ないことがあります
メーカー名
Lot No.
Lot No.
接種医師名(接種否の場合は判定医師）
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
コード
Code
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that
vaccination of measles etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
１ 被接種者氏名（ ） 生年月日 年 月 日
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日
Dosage
経口摂取
Hypodermic injection
接種の適否 接種量
医師の記入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応（特に腸重積）症および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, especially on invagination, andabout the inoculation health hazard relief
system. by the doctor)
